USSR Team Forum - Зашел

�*ахит... Для большинства мам слово "рахит" таит что-то пугающее. Однако за этим словом скрывается вполне определенная проблема - дефицит витамина Д.
Такое необычное название заболеванию было дано английским врачом Брайтом и происходит от английского слова что считалось основным проявлением заболевания. Он предположил, что данное заболевание связано с дефицитом витамина Д и предложил лечить детей рыбьим жиром, содержащим повышенные концентрации данного витамина. В благодарность за открытие во многих странах Европы рахит называю болезнью Брайтона.
После того, как стало известно, что причиной характерных изменений костной ткани, которые наблюдали во всех странах с продолжительным осенне-зимним периодом, является дефицит витамина Д, началась массовая борьба с этим заболеванием. Надо отметить, что в бывшем Советском Союзе профилактика рахита была поставлена самым надлежащим образом. Количество детей с клиникой рахита было минимальное. И в основном это касалась детей из сельской местности, где по традиции кормили детей разбавленным коровьим, а иногда и козьим молоком. Вместе с тем, в последние годы наблюдается не понятная тенденция. Цветущий рахит выявляется у детей из достаточно благополучных семей. Матери этих детей следят за их здоровьем. Но тем ни менее факт остается фактом: те или иные признаки рахита выявляются у детей с завидной регулярностью. Анализируя причины данного явления выяснилось, что данная ситуация является следствием двух заблуждений получивших большое распространение в том числе и среди медицинских работников.
Заблуждение первое. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, то профилактика рахита ему не нужна.
Заблуждение второе. Если ребенок на естественном вскармливании получает профилактическую дозу витамина Д или с ним часто гуляют под открытым солнцем рахита у ребенка не будет.
На первый взгляд казалось, что действительно суточная профилактическая доза витамина Д уже содержится в искусственных смесях. Но не следует забывать, что все дети индивидуальны. Один ребенок набрал за месяц 200 г, другой 300, а третий все 400 г. Один малыш родился весной, другой осенью или зимой. У одного ребенка витамин Д желудочно-кишечном тракте всосется практически полностью, у другого - это количество будет существенно меньше в силу врожденных особенностей. Углубившись в особенности обмена витамина Д и других систем, обеспечивающих нормальное развитие костной ткани, можно долго продолжать перечень факторов, потенциально способствующих развитию рахита. Но нам достаточно только понять, что рахит может развиться и в ситуации когда витамин Д поступает в организм ребенка но количество его недостаточное для индивидуальных потребностей.
И тут уже хочется обратиться не только столько к мамам, сколько к медицинским работникам. Никто не отменял клинических признаков рахита. Если у ребенка имеются начальные признаки рахита, то не стоит бояться постановки этого диагноза. Тем более если есть признаки цветущего рахита. К сожалению реалии таковы, что диагноз рахита часто не выставляется исходя их организационно-методических нюансов. Как говориться, что бы не портить отчетность.
Но вернемся непосредственно к определению понятия, что такое рахит. Как мы уже определились - это гиповитаминоз преимущественно витамина Д, наблюдающийся у интенсивно растущего организма и проявляющийся преимущественно нарушениями со стороны костной ткани. �*то определение требует комментариев. Прежде всего, обратите внимание на формулировку: интенсивно растущий организм. �*то объясняет, почему рахитом болеют преимущественно дети первого года жизни. По интенсивности обмена веществ такого периода уже не будет в жизни человека никогда. Посудите сами. К 6 месяцам ребенок удваивает, к 1 году утраивает массу при рождении. За этот период костная ткань успевает неоднократно обновиться. В организме ребенка в этот период происходит постоянное разрушение и синтез кости, обеспечивающее непрерывный рост.
�*тот процесс обеспечивается особыми белками, связывающими кальций и целым рядом гормонов. И именно для того, чтобы белки, транспортирующие кальций из кости и обратно, стали активными, необходим витамин Д. В том случае, если витамина Д будет не хватать, нарушается тонкий баланс между синтезом и разрушением костной ткани и возникает клиническая картина рахита.
Однако стоит заметить, что первыми признаками рахита являются отнюдь не костные изменения. Помимо опорно-двигательного аппарата страдают также многие другие системы организма. Но в первую очередь нервная система. �*ебенок становится беспокойным, появляется повышенная потливость. �*ебенок трется влажным затылком о подушку и появляются характерные залысины. Именно сейчас стоит задуматься, а не следствие ли это дефицита витамина Д в организме. Справедливости ради стоит отметить, что повышенная потливость может сопровождать и другие патологические и не очень состояния. Но тем ни менее это нисколько не уменьшает значимости данного проявления начальных признаков рахита. В тех ситуациях, когда по каким-то причинам на начальные проявления рахита не обратили внимание, возникают уже собственно костные изменения. Причем особенности течения заболевания таковы, что дисбаланс разрушения и синтеза костной ткани в первое время сдвигается в сторону избыточного разрушения. Точнее сказать размягчения костной ткани за счет избыточного "вымывания" из нее кальция. Причем чем больше нагрузка на кость, тем сильнее вымывается кальций. Так как ребенок большей частью лежит, то основная нагрузка приходится на затылок. �*то приводит к размягчению костей черепа в затылочной области, в результате чего затылок становится плоским. При осторожном надавливании на края родничков можно также определить их повышенную податливость. При выраженном дефиците витамина Д такое же размягчение претерпевают кости таза, что приводит к его уплощению и сужению. �*тот факт особенно неприятен для девочек, будущих мам, так как своеобразные пропорции таза могут сохраниться на всю жизнь, что значительно усложняет естественные роды. В тех случаях, когда ребенок уже сидит или родители начинают ставить его на ноги, то повышенная нагрузка действует на позвоночник (при сидении) и на ноги (при стоянии). В этом случае возникают деформации позвоночника и искривления ног. При такой ситуации в памяти всплывают слова Пушкина "едва ли вы смогли найти в �*оссии две пары стройных женских ног". И причиной этому было не отсутствие красивых женщин или какие-то национальные особенности, а массовый дефицит витамина Д, который наблюдался в �*оссии того времени.
Однако описанными изменениями рахит не ограничивается. В дальнейшем начинают преобладать процессы синтеза кости. �*то приводит к усилению образования костной ткани в так называемых точках роста на границе костной и хрящевой ткани. Следствием этого является появление таких признаков рахита как "рахитические четки" - утолщения на ребрах, "рахитические браслеты" - утолщения кости на запястьях, "олимпийский лоб" - увеличение лобных бугров. Кроме этого существует еще целый ряд деформаций костей туловища, которыми сопровождается рахит, но они менее специфичны.
К счастью эти изменения не несут непосредственной угрозы для жизни ребенка. Вместе с тем, в будущем, уже став взрослым, помимо косметических дефектов такие дети будут склонны к остеохондрозу, а про затруднения при родах у женщин мы уже сказали.
Да, и еще один важный момент. Мы уже определились, что рахит - болезнь растущего организма. Но интенсивный рост помимо первого года жизни так же наблюдается в 6-7 лет и во время полового созревания. �*азумеется, что скорость обменных процессов существенно меньше, чем у детей первого года жизни. Тем ни менее, относительный недостаток витамина Д может возникнуть и в этот период жизни ребенка. Хотя, разумеется, никто не будет ставить диагноз "рахит" 12-14 летнему подростку. Однако если интенсивный рост ребенка сопровождается изменениями осанки, то профилактическое назначение витамина Д в данном случае позволит избежать проблем в будущем. Главное, чтобы врач, который Вас наблюдает, смог вовремя заподозрить и предотвратить развитие подобной ситуации.
Теперь непосредственно о том, как избежать развития у ребенка рахита. Как правило, до достижения 2 месячного возраста малышу вполне достаточно витамина Д, поступающего с молоком матери или с искусственными смесями. Однако, если ребенок кормится грудью матери, целесообразно назначение комбинированных препаратов кальция +витамин Д матери. Выбор таких препаратов достаточно широк и мы не будем рекламировать какой либо из них, чтобы не обидеть остальных. Единственное на что хотелось обратить внимание, при выборе препарата на нем обязательно должно быть указано сколько единиц витамина Д входит в состав, так как расчет дозы мы будем вести именно по витамину Д. Если на препарате не указана дозировка витамина Д, то лучше его не приобретать. Подобным отсутствием указаний о дозах витамина Д (впрочем, и количества кальция) особенно грешат многочисленные производители биологически активных добавок, которые, кстати, утверждают, что только их кальций является самым природным и легкоусвояемым. Но как говорится: доверяй, но проверяй. Та ситуация, когда фирма производитель не затруднила себя указанием количества активных составляющих в своей продукции, предназначенной для лечения, позволяет сделать определенные выводы.
Но вернемся к профилактике рахита. Вспоминаем, что рахит диагностировался в странах с продолжительным осеннее-зимним периодом. И виной тут совсем не холод, а низкая интенсивность солнечного света, которая наблюдается в эти периоды года. К счастью для нас, витамин Д способен синтезироваться в организме человека в коже. Но для его синтез происходит только при достаточном по времени и интенсивности воздействии ультрафиолевого света, входящего в состав обычного дневного света. Именно поэтому, чем ближе к экватору, тем меньше рахита у детей. Отсюда вытекает следующий метод профилактики недостатка витамина Д. Пребывание под лучами солнца способствует образованию достаточного количества собственного витамина Д. Поэтому солнечные ванны как метод профилактики рахита показаны как матери, так и ребенку. Единственная просьба. Не стоит выставлять ребенка под палящими лучами солнца из лучших побуждений для профилактики рахита. На самом деле тот диапазон ультрафиолетовых волн, под воздействием которого активно синтезируется витамин Д, в достаточном количестве присутствует в тени дерева. Причем 20-30 минут прогулки в летнее время вполне хватает для синтеза профилактической дозы витамина Д. "Загорание" под открытыми лучами солнца не имеет никаких преимуществ. Более того, вследствие большой интенсивности инфракрасного излучения под открытым солнцем, резко возрастает вероятность теплового удара и солнечных ожогов у маленького ребенка.
Как вариант профилактики с использованием ультрафиолетового света имеет право на существование использование специальных ультрафиолетовых ламп. Однако массовое их использование ограничено организационными трудностями (где достать, где хранить, куда девать, после того как стала не нужной). Поэтому особого рационализма в их применении нет.
Теперь, что касается медикаментозной профилактики рахита. Всем понятно, что медикаментозная профилактика рахита сводится к назначению препаратов витамина Д. В настоящее время самым распространенным является разновидность данного витамина, получившая название - витамин Д3 или холекальциферол. Данная разновидность по биологическому эффекту ничем не уступает природному аналогу витамина Д, но является водорастворимой. Природный витамин Д относится к группе так называемых жирорастворимых витаминов. Однако это не только не влияет на эффективность синтетического препарата, а и делает его более биодоступным и безопасным.
Наиболее удобная форма выпуска препарата для применения у детей - раствор. Как правило, в одной капле содержится 600-800 ЕД витамина Д3, что соответствует суточной потребности ребенка.
Исходя из собственного опыта могу утверждать, что все дети, в независимости от вида вскармливания, должны получать профилактическую дозу витамина Д в осеннее-зимний период. Если несмотря на это появляются начальные признаки рахита, профилактическую дозу можно увеличить в два раза. То есть до 2 капель в сутки.
Давать капельки можно во время кормления, смешав с небольшим количеством молока или дать облизать капельки витамина Д на соске пустышки.
Вопрос о подборе дозы при признаках "цветущего" рахита должен решать врач. Так как при этом могут понадобиться большие дозы, что требует контроля за изменениями показателей некоторых анализов.
Вместе с тем, опасения некоторых мам ( а впрочем и медработников) по поводу возможности гипервитаминоза Д от дачи профилактической и даже двойной профилактической дозы витамина Д не обоснованы. Даже если будет наблюдаться небольшой избыток витамина Д, то он в организме поступит в депо (попросту говоря отложиться в подкожно-жировой клетчатке).
�*иск возникновения гипервитаминоза Д возникает при превышении суточной потребности в десятки и сотни раз.
В этом отношении любопытным, с точки зрения юмориста, является исторический факт описания классической клиники гипервитаминоза Д. По иронии судьбы профилактику рахита проводят так же домашним животным и в частности птицам. И на одной из птицефабрик в Московской области в середине 20 века профилактику рахита курицам проводили спиртовым раствором витамина Д. Естественно, что обнаружение бутылей с жидкостью, на вкус и запах соответствующей негласной валюте того периода, не могло остаться незамеченным. Некоторые работники этого хозяйства со своими собратьями по разуму употребили изрядное количество найденного напитка. Не известно что стало с птицами, которых лишили витамина Д, но судьба употребивших "витаминизированный" напиток была изучена достаточно детально. Через определенный промежуток времени в различные стационары Москвы стали попадать люди с различной клинической картиной. Те, кто употребил незначительное количество препарата, были госпитализарованы в гастроэнтерологическое отделение с расстройством кишечника. Более страстные почитатели спиртного в тяжелом состоянии были доставлены в неврологическое отделение с тяжелым поражение нервной системы. Такое количество людей, одновременно заболевших в небольшом поселке, не осталось незамеченным. Было назначено служебное расследование, результатом которого стало детальное описание различных форм гипервитаминоза Д.
Но теперь представьте, сколько сотен миллионов единиц витамина Д было выпито, чтобы развился гипервитаминоз. Если представили, то вам станет понятным беспочвенные опасения по поводу профилактических доз витамина Д.
Однако мы немного забыли, что дефицит витамина Д нарушает именно обмен кальция в организме. Поэтому важным пунктом профилактики рахита, впрочем как и его лечения, является достаточное поступление кальция в организм ребенка.
По аналогии с витамином Д, если ребенок находится на естественном вскармливании, то наиболее эффективным в отношении восполнения дефицита кальция является прием препаратов кальция кормящей матерью. О выборе препаратов было сказано выше. При доказанном дефиците кальция у ребенка можно использовать те же препараты, но дозировка должна быть согласована с вашим врачом.
В завершение хотелось бы сказать, что рахит это то заболевание, которое гораздо легче предупредить, чем лечить его последствия. Но даже если у Вашего ребенка диагностирован рахит, не нужно паниковать. Вовремя начатое адекватное лечение практически полностью нейтрализует пагубное действие дефицита витамина Д.

Латышев Леонтий педиатр, гематологhttp://www.latishev.net/